Das Buch enthält aktuelle Fallbesprechungen: Zukonkreten Fällen aus dem Feld der Bio- und Medizinethik wird eine kurze Analyse ethischer Aspekte dargestellt, an die sich juristische Kommentare anschließen. Diskutiert werden nicht-klinische Fälle aus Forschungsethik und Ethik in den Lebenswissenschaften sowie Fälle aus der klinischen Praxis in den Bereichen Chirurgie, Intensiv- und Notfallmedizin, genetisches Screening, Allgemeinmedizin, Neurologie, Psychiatrie und innere Medizin.

Der folgende Artikel ist im Jahr 2003 unter dem Titel „Clinical Pragmatism: A Method of Moral Problem Solving“ in dem Sammelband „Pragmatic bioethics“ erschienen, welcher sich mit der Bedeutung der pragmatistischen Philosophie für die Praxis befasst. In dem vom Internisten und Bioethiker Joseph J. Fins, dem Thoraxchirurgen Matthew D. Bacchetta und dem Philosophen und Medizinethiker Franklin G. Miller verfassten Beitrag wird der pragmatistische Ansatz in der klinischen Ethik anhand eines Fallbeispiels gleichzeitig beschrieben, begründet und demonstriert. Obgleich die Denkrichtung der (...) pragmatistischen Philosophie sowohl wissenschaftstheoretisch wie praktisch hoch bedeutsam ist – ohne diese ist weder die heutige sozialwissenschaftliche Forschung noch die angewandte, insbesondere die klinische Ethik denkbar –, werden pragmatistische Ansätze im deutschsprachigen Raum bis heute eher rudimentär rezipiert. (shrink)

Die öffentliche Diskussion um die „personalisierte Medizin“ legt nahe, dass mit diesem medizinischen Ansatz hohe Erwartungen an einen Beitrag zur klinischen Versorgung verbunden werden. Über die Wahrnehmungen und Bewertungen klinisch tätiger Ärzte ist jedoch wenig bekannt. Die vorliegende qualitative Interviewstudie gibt einen Einblick bezüglich des Einflusses „personalisierter Medizin“ auf die klinische Praxis aus ärztlicher Perspektive. Die Ärzte im vorliegenden Sample nehmen „personalisierte Medizin“ zwar als einen medizinischen Fortschritt wahr, sehen allerdings keine grundsätzliche Veränderung der bisherigen medizinischen Praxis. (...) Als zentrales Problem wird die Handhabung und Verwertung von molekulargenetischen Informationen für Diagnose und Therapie in der klinischen Praxis thematisiert. In Anbetracht der Ergebnisse muss infrage gestellt werden, ob „personalisierte Medizin“ nicht das Gegenteil von dem, was ihr Name nahe legt – eine personenorientiertere Medizin – bewirkt. Die Strategien im Umgang mit den Informationsmassen produzieren selbst neue Herausforderungen, die ein Hindernis für eine personenorientierte Medizin darstellen könnten. (shrink)

Zur patientenorientierten Behandlung bei nichteinwilligungsfähigen Patienten werden aktuell der Einbezug oder auch die Entscheidung durch ein Ethikkonsil oder klinisches Ethikkomitee (KEK) gefordert. Damit die Entscheidung des Entscheidungsträgers durch das KEK unterstützt werden kann, müssen Zuständigkeiten, Besetzung und Arbeitsweise des Gremiums klar umschrieben sein.

Das Paradigma einer „personalisierten Medizin“ in der klinischen Forschung und Praxis wirft verschiedene Fragen nach Notwendigkeit, Erwartung, Chancen und Risiken auf. In einer laufenden empirisch-ethischen Studie untersuchen wir klinische Forscher- und Patientenperspektiven hinsichtlich des zukünftigen Einsatzes „personalisierter Medizin“ beim Rektumkarzinom. Ziel der Studie ist es, mittels Interviews mit Ärzten/Forschern (n = 19) und Patienten (n = 28) und teilnehmender Beobachtung bei Arzt-Patient-Gesprächen (n = 50) ethisch relevante Aspekte der Erforschung und Behandlung im Kontext „personalisierter Medizin“ zu explorieren. Die (...) Analyse von Unterschieden und Gemeinsamkeiten zwischen den Gruppierungen dient der Detektion von Konfliktfeldern in der klinischen Praxis. Es zeigt sich, dass Patienten und Ärzte unterschiedliche Annahmen von „personalisierter Medizin“ haben. Dies könnte zu Konflikten in der klinischen Praxis führen, die so früh wie möglich geklärt werden sollten. (shrink)

Durch Migrationsprozesse und zunehmenden Pluralismus ist in Deutschland das Thema „kulturelle Diversität“ in der Medizin aktueller denn je. In der medizinischen Fachliteratur und im gesellschaftlichen Diskurs wird vermehrt von interkulturellen Konflikten im Kontakt zwischen Arzt und Patient berichtet, was die Frage nach der Rolle von Interkultureller Kompetenz für die klinische Praxis aufwirft. Zunächst widmet sich der Beitrag kritisch den verschiedenen Auffassungen des Begriffs „Kultur“ im medizinischen Kontext, um anschließend eine Methode der interkulturellen Philosophie als eine Möglichkeit für eine (...) kultursensitive Ethik zu skizzieren. Anschließend wird aufgezeigt, welche Schwierigkeiten mit dem Begriff der Interkulturellen Kompetenz verbunden sind und weshalb die Autoren diesen trotzdem als unerlässlich für die Wahrnehmung potentieller Konfliktfelder als auch für den Umgang mit diesen erachten. Schließlich werden derzeitige Entwicklungen in der medizinischen Ausbildung sowie konkrete Beispiele für eine kultursensible Ethikberatung illustriert. Es zeigt sich, dass international zahlreiche Ausgestaltungen Interkultureller Kompetenz in Form von Leitfäden und konkreten Schulungsmodulen existieren, aber auch, dass es in Deutschland an konkreten Umsetzungen in der Breite mangelt und die Zusammenarbeit wissenschaftlicher Disziplinen sowie der betroffenen Institutionen derzeit noch ausbaufähig ist. (shrink)

Ethische Leitlinien für die klinische Praxis erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Damit klinisch-ethische Leitlinien aber überhaupt erfolgreich wirksam werden können, ist noch Pionierarbeit zu leisten. Solche Leitlinien müssen wissenschaftlich stärker fundiert und ihre praktische Anwendbarkeit muss verbessert werden. In dieser Arbeit werden die ersten Schritte des Projekts METAP zur methodischen Entwicklung und praktischen Implementierung einer Leitlinie für eine patientengerechte Versorgung am Krankenbett beschrieben und zur Diskussion gestellt. Das Projekt orientiert sich methodisch an der Entwicklung medizinischer Leitlinien und generiert damit (...) eine forschungs- und konsensgestützte Leitlinie, die systematischer Evaluation und Modifikation unterliegt und Rechenschaft über ihre wissenschaftliche Fundierung gibt. Zusätzlich zur Leitlinie bietet das Projekt in der Form eines Handbuchs ein Entscheidungsfindungsverfahren an, welches unter anderem deliberative Aspekte unterstützt. Das Handbuch konzentriert sich auf ethische Fragen der Mikroallokation und liefert darüber hinaus Informationen über empirische, ethische und rechtliche Grundlagen für Therapieentscheidungen. Anhand eines Eskalationsmodells können unterschiedliche Instrumente nach Bedarf als ethische Lösungsstrategien eingesetzt werden, von der Kurzfassung im Kitteltaschenformat („Leporello“) mit den wichtigsten Fakten, weiterführenden Texten und Empfehlungen mit normativen und prozeduralen Hinweisen, über stationsinterne Lösungsversuche bis hin zum Ethikkonsil. Klinische Partner sind von Beginn an aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden und verbessern so die Praxistauglichkeit und Akzeptanz sowie die Ausrichtung des Instrumentariums an den tatsächlichen Bedürfnissen. Dieses partnerschaftliche, partizipative Vorgehen scheint eine wichtige Voraussetzung dafür zu sein, dass METAP in der Klinik Fuß fassen konnte. (shrink)

ZusammenfassungWas ist praktisches Wissen?Die Diskussion über diese Frage hat sich in den letzten Jahrzehnten darauf konzentriert, das praktische Wissen als ein Wissen- wie aufzufassen. Im Folgenden wird eine weitere Differenzierung dieser Ansicht vorgenommen, indem durch eine Analyse der Syntax des klinischpraktischen Wissens dafür geworben wird, dieses Wissen als eine Kategorie von bedingten Geboten für das ärztliche Handeln in der klinischen Entscheidungsfindung zu betrachten. Syntaktisch gesehen, sind diese Gebote deontische Normen („conditional obligations“). Da sie durch die diagnostisch-therapeutische Forschung (= klinische (...) Forschung) aufgestellt und erforscht werden, muss die klinische Forschung als eine deontische Disziplin angesehen werden. Sie ist deshalb dem Bereich der normativen Ethik zuzuordnen. Im direkten Zusammenhang damit ist die klinische Praxis – als eine überzeitliche Institution, nicht als das Handeln von Einzelpersonen – als praktizierte Moral im Dienste der Menschen („Karitas“) einzustufen, weil sie aus dem Versuch besteht, jene Gebote umzusetzen. (shrink)

Definition of the problem: Ethics consultation is one of the most important ways in which clinical ethicists can support both health-care providers and patients and their relatives in coping with ethical and existential challenges. The practice of ethics consultation, as performed at the Freiburg University Hospital is described and illustrated by a case report about the problem of treatment termination. The range of subject matters that come up in ethics consultations is analyzed. A research program in clinical ethics is summarized (...) that has been undertaken to pave the way for a specific and interdisciplinary analysis of needs; from there on, the investigation aims at further developing clinical ethics support services. Suggestions for criteria of competence for ethics consultants are formulated on the basis of both the author’s and international work. Finally, the issues of structural conditions for establishing clinical ethics in the German-speaking world are raised and the long-term prospect of ethics consultation as an instrument for learning and teaching ethics in the health-care system is highlighted. (shrink)

Die Geschichte der genetischen Pränataldiagnostik ist bislang als Teil der Geschichte der Humangenetik und deren Neuorientierung als klinisch-laborwissenschaftliche Disziplin in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts betrachtet worden. Anhand neuen Quellenmaterials soll in diesem Beitrag gezeigt werden, dass das Interesse an der Pränataldiagnostik in Westdeutschland auch im Kontext von Forschungen entstand, die sich mit Gefahren für den Menschen in der Umwelt befassten. Anhand der Debatten um die Einrichtung des DFG-Schwerpunktprogramms „Pränatale Diagnostik genetischer Defekte“ 1970 untersuchen wir, wie die Technik der (...) Amniozentese in Westdeutschland von einer interdisziplinären Forschungsgruppe eingeführt wurde, die sich mit Schädigungen des Organismus durch Strahlen, Arzneimittel und andere Gebrauchsstoffe und Konsumgüter befasste. In einer als ökologische Wende bezeichneten Zeit wachsenden Umweltbewusstseins, so unsere These, sollte durch die Förderung der Pränataldiagnostik eine wahrgenommene Lücke in der Prävention umweltbedingt auftretender genetischer Anomalien geschlossen werden. Für die Pränataldiagnostik als „Schutzmaßnahme“ sprach unter anderem ihre erwartete Finanzierung als Krankenkassenleistung im Zuge der Reform des Abtreibungsrechts. Erst in einem zweiten Schritt führten Veränderungen von Strukturen der Forschung, vor allem aber Erfahrungen in der gynäkologischen Praxis zu einer Neuausrichtung auf die Diagnostik und Prävention mehrheitlich erblicher oder spontan auftretender Anomalien. Die Pränataldiagnostik, so wie sie schließlich in Westdeutschland ab den frühen 1980er Jahren routinemäßig Einsatz fand, hatte mit Fragen der „Umwelt“ kaum noch zu tun. Diese Fallstudie zur Frühgeschichte der genetischen Pränataldiagnostik handelt von dem noch wenig untersuchten Verhältnis von humangenetischer Forschung, klinischer Praxis und Umweltforschung und hat zum weiteren Ziel, den bisher in anderen Kontexten beschriebenen Wandel von Perspektiven in der Vorsorge um 1970 zu beleuchten. (shrink)

ZusammenfassungBei gerichtlich angeordneten Unterbringungen aufgrund von Eigen- oder Fremdgefährdung können Patientenverfügungen zu klinisch und ethisch schwierigen Situationen führen. Dies gilt vor allem dann, wenn darin medizinisch indizierte psychiatrische Behandlungsmaßnahmen abgelehnt werden. In solchen Situationen können Patienten zunächst weder aus dem psychiatrischen Krankenhaus entlassen noch psychiatrisch behandelt werden. Der vorliegende Beitrag erörtert ethische Herausforderungen im Zusammenhang mit Therapieablehnungen durch Patientenverfügungen bei psychischen Erkrankungen aus interdisziplinärer Perspektive. Dabei werden die rechtlichen Grundlagen und Grenzen einer Patientenverfügung aufgezeigt. Mit Blick auf die klinische (...) Praxis werden die normativen Voraussetzungen einer wirksamen Vorausverfügung analysiert. Darüber hinaus werden ethische Argumente für und gegen die Anwendung von Zwangsmaßnahmen und -behandlungen in Situationen von Eigen- oder Fremdgefährdung diskutiert. Die Identifizierung normativ relevanter Aspekte soll dazu beitragen, in der klinisch-psychiatrischen Praxis zu ethisch begründeten Entscheidungen im Kontext von vorausverfügten Therapieablehnungen zu gelangen.In der Schlussbetrachtung wird aufgezeigt, welche Implikationen sich aus der rechtlichen Bindungskraft von Patientenverfügungen für die klinische Praxis ergeben. Auf einer übergeordneten Ebene wird das ethische Spannungsverhältnis, das sich durch den bestehenden gesellschaftlichen Sicherungsauftrag der Psychiatrie in Situationen von Eigen- oder Fremdgefährdung ergibt, problematisiert. Auf der Ebene des individuellen Arzt-Patienten-Verhältnisses stellen wir die Bedeutung von Beratungs- und Unterstützungsangeboten für die Abfassung von Vorausverfügungen dar und plädieren dafür, in Beratungsgesprächen auch die weitreichenden und komplexen Konsequenzen Therapieablehnungen zu erörtern. (shrink)

Stellen Kondome einen potenten Schutz sowohl vor HIV als auch von anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STIs) dar, und besteht außerdem ein barrierefreier Zugang zur HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) (z. B. nach Kondom-Fatigue), muss präzise sondiert werden, wann die sich zunehmend etablierende HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) die bessere Wahl darstellt. Vor dem Hintergrund einer generalisierten everyone at risk-Annahme über MSM wird die PrEP zunehmend zu einem standard of care. Zwar kann kein Zweifel daran bestehen, dass dies für bestimmte MSM mit einem bestimmten Risikoprofil wünschenswert ist. (...) Es ist aber von Variabilitäten (z. B. casual condomless sex versus random condomless sex) auszugehen, die zur Vermeidung einer unverhältnismäßigen Medikalisierung berücksichtigt werden müssen. Im Spannungsfeld von hochpotenter HIV-Prävention und Medikalisierung insbesondere von Männern, die Sex mit Männern praktizieren, soll im Sinn einer Güterabwägung gefragt werden, wann genau eine PrEP (dauerhaft oder on demand) mehr Vorteile und weniger Nachteile bietet als der Gebrauch von Kondom oder PEP. Dazu gehört ein Fokus auf den aktuellen Stand der klinischen Forschung und ein Fokus auf die medizinethische Debatte. Die Medizingeschichte der Prävention und der HIV-Erkrankung erweist sich dabei als relevanter Erörterungszusammenhang für die weitgehend noch ausstehende ethische Untersuchung der PrEP. Methodisch basiert diese Arbeit auf einer Auswertung der interdisziplinären Fachliteratur über die HIV-Präexpositionsprophylaxe im Besonderen und über HIV-Prävention im Allgemeinen. Basierend auf den PRISMA (Prefered Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Guidelines wurden aus der Datenbank PubMed/MEDLINE solche Studien ausgewählt, die die aktuelle klinische Praxis der PrEP oder eine medizinethische Diskussion der PrEP zum Gegenstand haben. Auf der Basis dieser Literatur erfolgt eine diskursive Erörterung und Abwägung der verfügbaren Pros und Cons zur PrEP. Präventionsmaßnahmen treten regelmäßig als ambivalente Instrumente der Gesundheitsförderung zwischen Liberalisierung und Restringierung des Individuums hervor. Insgesamt bietet daher die PrEP on demand gegenüber der kontinuierlichen PrEP im Sinne der Personalisierung die Option einer individuellen Anpassung an konkretes Risikoverhalten. Auch im Sinne einer Güterabwägung hat die PrEP gewichtige Vorteile gegenüber der kontinuierlichen PrEP und gegenüber einer PEP, wenn kein dauerhaft gleichhohes Risiko vorliegt. In dieser medizinethischen Untersuchung wird darauf hingewiesen, dass es sich bei MSM um eine heterogene Gruppe handelt, deren individuelles Sexualverhalten eine ebenfalls individualisierte HIV-Präventions-Strategie benötigt. Diese Studie argumentiert daher für ein stark personalisiertes decision making bei möglicher Indikation für eine PrEP bei MSM. Damit soll ein wesentlicher Faktor zur Vermeidung einer Medikalisierung von MSM dargestellt werden. (shrink)

Mit der Vielzahl von Daten aus genetischen Untersuchungsverfahren wächst das Problem von „Zufallsbefunden“, d. h. von zufällig erhobenen Nebenbefunden, die mit der ursprünglichen Fragestellung nicht in Verbindung stehen und dennoch eine Bedeutung für Gesundheit und Reproduktionsverhalten der untersuchten Person selbst oder ihrer Anverwandten haben. In Ermangelung nationaler oder internationaler Richtlinien greifen die Autoren die aktuelle Diskussion um den Umgang mit genetischen Zufallsbefunden in Behandlungs- und Forschungskontext auf. Dabei nehmen sie auf die für Deutschland relevanten rechtlichen und ethischen Rahmenbedingungen Bezug. Nach (...) Gendiagnostikgesetz (GenDG) muss in Deutschland im Rahmen eines Behandlungsvertrages auf die Möglichkeit von Zufallsbefunden hingewiesen werden. Es ist Bestandteil der Aufklärung und Einwilligung, inwieweit Zufallsbefunde mitgeteilt werden, wobei das Recht auf Nichtwissen und der Schutz nicht-einwilligungsfähiger Personen berücksichtigt werden müssen. Im Forschungskontext greift das GenDG nicht, aber auch hier sollte über mögliche Zufallsbefunde aufgeklärt werden, wenngleich eine Rückmeldung nicht zwingend, aber bei Befunden mit hohem klinischen Nutzen ethisch geboten sein kann. Folgende Aspekte sind im Umgang mit Zufallsbefunden zu berücksichtigen: 1) Art und Umfang der Aufklärung und Einwilligung bei einer unüberschaubaren Zahl von möglichen Befunden. 2) Einordnung der klinischen Bedeutung einer genetischen Veränderung im Sinne von gesichertem, wahrscheinlichem, möglichem oder fraglichem/unbekanntem klinischen Nutzen. 3) Prozessierung des Informationsrückflusses für Gegenwart und Zukunft. 4) Ressourcenplanung im Hinblick auf die klinische Validierung, die Erläuterung von Befunden und den Transfer in die klinische Praxis. Im Umgang mit genetischen Zufallsbefunden besteht erheblicher empirisch-ethischer Forschungs- und politischer Regelungsbedarf. Zeitgleich ist es unabdingbar, die Wahrnehmung und das Verständnis der untersuchten Personen sowie die Grundhaltung gegenüber Zufallsbefunden im Rahmen von Studien zu beleuchten und entsprechende Bildungs- und Kommunikationswerkzeuge zu entwickeln. (shrink)

This paper examines a number of questions about the degree to which the clinical practice of medicine is affected, if at all, by the legal systems in four countries: Chile, Germany, Japan and the United States. The focus on these four countries in four different regions of the world offers a unique perspective within which to examine medical treatment decisions made by patients and their proxies or surrogates, the potential role for universal written instruments such as advance directives, the cross-professional (...) tensions between clinical and legal concerns in very distinct cultures, and the degree to which legal activities can change or affect clinical realities in the context of these different political and health care systems. We have incorporated, whenever relevant, the insights of many disciplines, including the social sciences, in analyzing the existing interrelations between law and behavior in this specific context. Der Beitrag untersucht, inwieweit die klinische Praxis in vier Ländern mit unterschiedlichen Rechtssystemen und Berufskulturen durch Rechtsnormen oder das Verständnis von Recht beeinflußt wird. Es wird gefragt, welche Funktion rechtliche Interventionen bei der Veränderung von Verhaltensnormen in unterschiedlichen Gesundheitssystemen haben können. Folgende Themenbereiche werden diskutiert: Entscheidungen über die medizinische Behandlung, die von Patienten und ihren Angehörigen oder Stellvertretern getroffen werden; die mögliche Rolle umfassender schriftlicher Verfügungen wie z.B. der Patiententestamente ; die berufsübergreifenden Spannungen zwischen medizinischen und rechtlichen Belangen in sehr unterschiedlichen Kulturen; der Einfluß, den gesetzgeberische Aktivitäten im Kontext der verschiedenen politischen und Gesundheitssysteme auf die medizinische Wirklichkeit haben. Bei ihrer Analyse der in diesem Zusammenhang bestehenden Beziehungen im Verhältnis von Recht und Verhalten haben die Autoren die Erkenntnisse vieler Disziplinen unter Einschluß der Sozialwissenschaften, soweit sie als relevant erscheinen, in ihren Beitrag eingearbeitet. (shrink)

ZusammenfassungEntscheidungen der Therapiebegrenzung und in der Betreuung am Lebensende sind häufig komplex und von ethischen Problemen begleitet. Im Mittelpunkt der Untersuchung steht die entscheidende Frage, wie hilfreich existierende „Ethik-Richtlinien“, die eine ethische Orientierung bei solchen Entscheidungen geben sollen, in der klinischen Praxis tatsächlich sind. Die Frage, welchen Nutzen „Ethik-Richtlinien“ bei der Entscheidungsfindung haben oder haben können, wird hier exemplarisch an einem klinischen Fallbeispiel aus einer Ethik-Kooperationsstudie in der Intensivmedizin analysiert. Vergleichend werden hierzu „Ethik-Richtlinien“ aus Deutschland, der Schweiz und aus (...) Großbritannien herangezogen, die Gegenstand eines internationalen Projekts zur Analyse von Richtlinien waren. Die Möglichkeiten und Grenzen einer ethischen Orientierung an „Ethik-Richtlinien“ bei Entscheidungsproblemen der Therapiebegrenzung und in der Betreuung am Lebensende werden anhand der Fallstudie diskutiert und illustriert. Abschließend werden Schlussfolgerungen für die Entwicklung ethischer Richtlinien für die klinische Praxis formuliert. (shrink)

Entscheidungen der Therapiebegrenzung und in der Betreuung am Lebensende sind häufig komplex und von ethischen Problemen begleitet. Im Mittelpunkt der Untersuchung steht die entscheidende Frage, wie hilfreich existierende „Ethik-Richtlinien“, die eine ethische Orientierung bei solchen Entscheidungen geben sollen, in der klinischen Praxis tatsächlich sind. Die Frage, welchen Nutzen „Ethik-Richtlinien“ bei der Entscheidungsfindung haben oder haben können, wird hier exemplarisch an einem klinischen Fallbeispiel aus einer Ethik-Kooperationsstudie in der Intensivmedizin analysiert. Vergleichend werden hierzu „Ethik-Richtlinien“ aus Deutschland, der Schweiz und aus (...) Großbritannien herangezogen, die Gegenstand eines internationalen Projekts zur Analyse von Richtlinien waren. Die Möglichkeiten und Grenzen einer ethischen Orientierung an „Ethik-Richtlinien“ bei Entscheidungsproblemen der Therapiebegrenzung und in der Betreuung am Lebensende werden anhand der Fallstudie diskutiert und illustriert. Abschließend werden Schlussfolgerungen für die Entwicklung ethischer Richtlinien für die klinische Praxis formuliert. (shrink)

Gegenwärtig gibt es eine intensive internationale Diskussion zum Stellenwert der Sedierungsbehandlung am Lebensende. Auch in Deutschland sind der grundsätzliche Status und die medizinethische Bewertung palliativer bzw. terminaler Sedierung noch nicht ausreichend geklärt. Der vorliegende Beitrag stellt anhand der Analyse sechs möglicher klinischer Szenarien differenzierte Beispiele für die Situation von Patienten vor einer Sedierungsbehandlung dar. Dazu wird ein Vergleich mit Standardsituationen der Sterbehilfe vorgenommen. Für die moralische Bewertung werden Aktionen und Intentionen der Sedierungsformen unter besonderer Berücksichtigung von Aufklärung und Autonomie diskutiert. (...) Aus Perspektive einer klinisch orientierten Ethik sind eine differenzierte Entscheidungsanalyse, die Form informierter Zustimmung sowie der Ablauf der Sedierungs- und Ernährungsbehandlung von Bedeutung. Eine kritische Debatte zur moralischen Legitimität der Sedierung am Lebensende ist notwendig für die medizinethische Kultur ärztlicher Praxis. (shrink)

IIn diesem Buch geht es darum, die Annahmen der Stoiker mit der aktuellen Emotions- und Glücksforschung zu verbinden. Das stoische Versprechen, dass mit Übung und Praxis stoischen Denkens der Mensch auch schwere Stürme des Lebens gelassen überstehen und sogar daran wachsen kann, ist ermutigend. Aber ist es auch wahr? Leser und Leserinnen, die sich für den Stoizismus interessieren und sich gleichzeitig einen gut lesbaren Überblick über die aktuelle Glücks- und Emotionsforschung verschaffen wollen, sei dieses Buch ans Herz gelegt. Aus (...) dem Inhalt: Stoische Lebensleitlinien: Prinzip 1: Lebe fokussiert, hüte dich vor Ablenkungen. Prinzip 2: Lebe einfach. Prinzip 3: Lerne die Emotionen zu beherrschen, um glücklich zu sein. Prinzip 4: Minimiere die egozentrischen Bedürfnisse des Egos. Prinzip 5: Hinterfrage dein Verlangen nach Anerkennung. Prinzip 6: Akzeptiere, was nicht deiner Kontrolle obliegt. Prinzip 7: Übe Dich in Dankbarkeit. Über den Autor: Prof. Dr. Sven Barnow leitet den Lehrstuhl für Klinische Psychologie und Psychotherapie am Psychologischen Institut der Universität Heidelberg. Neben seinem wissenschaftlichen Engagement im Bereich der Emotionsforschung interessiert er sich für den Stoizismus, da diese Lebensphilosophie sich unter anderem mit der Frage auseinandersetzt hat: Wie Emotionen regulieren? (shrink)

ZusammenfassungPflegende und Ärzte haben in der beruflichen Alltagspraxis unterschiedliche Perspektiven. Dies zeigt sich insbesondere in ethisch relevanten Entscheidungssituationen, in denen sie oft zu grundlegend unterschiedlichen Urteilen kommen. Aus dieser „Unterschiedlichkeit der Perspektiven“ können in der beruflichen Alltagspraxis mitunter erhebliche Dissonanzen entstehen, die einer konstruktiven Zusammenarbeit im Wege stehen. Die vorliegende Arbeit will zum einen den in der Praxis der klinischen Ethik gewonnenen Eindruck und die daraus formulierte These einer „perspektivischen Differenz“ empirisch nachweisen. Um dies zu leisten, wurde am Universitätsklinikum (...) Frankfurt eine quantitative Erhebung durchgeführt. Zum anderen sollen die empirischen Ergebnisse zur Erklärung in einem weiteren theoretischen Kontext verortet werden. Hierfür wird im Anschluss an Bourdieu das Habituskonzept rekonstruiert, um zu erklären, warum die perspektivische Differenz weder unmittelbar wahrgenommen wird noch ohne weiteres überwunden werden kann. Die These der perspektivischen Differenz wird durch die empirische Studie gestützt. Dieser Sachverhalt ist insbesondere vor dem Hintergrund der habitustheoretischen Rekonstruktion von erheblicher Relevanz für die klinische Ethik, die einerseits Verfahren zur diskursiven Bearbeitung ethischer Konflikte in der klinischen Praxis und andererseits Konzepte für die medizinethische Fortbildung anbietet. (shrink)

Das juristische Konzept der Einwilligung nach Aufklärung ist im Respekt vor dem Selbstbestimmungsrecht begründet. Es entwickelte sich seit Ende des 19. Jahrhunderts, gewann mit der rapiden Ausweitung der klinischen Forschung seit Mitte des 20. Jahrhunderts mittels der Deklaration von Helsinki und seit 1972 in den USA als Konzept des informed consent erhebliche Bedeutung in der klinischen Forschung, nachfolgend auch in der klinischen Praxis. Die psychiatrische Forschung stieß bald auf das grundlegende ethische Problem, dass psychische Krankheiten die Einwilligungsfähigkeit und damit (...) die Voraussetzung jeder Forschungsteilnahme beeinträchtigen oder gar zerstören können. Versuche der Lösung dieses ethischen und juristischen Problems in den letzten 30 Jahren – von frühen, durch das Konzept angestoßenen Fragen über die Entwicklung von Verfahren zur Feststellung der Einwilligungsfähigkeit bis zu aktuellen Vorschlägen für Forschungs- bzw. Probandenverfügungen und Forschungsvollmachten – werden im Kontext ihrer gesellschaftlichen Resonanz wie auch der eigenen Erfahrung skizziert. Die Übersicht soll die zunehmende Differenzierung des Konzepts verdeutlichen; sie folgt der Auseinandersetzung mit Problemen, die sich aus der Umsetzung und Wirksamkeit des Konzepts in der Forschungspraxis ergaben, um das Selbstbestimmungsrecht der Probanden zu bewahren. Als Schlussfolgerung ergibt sich 1. Das juristische Konzept der Einwilligung nach Aufklärung wurde erst durch die Entwicklung klinischer Kriterien zur Erfassung der Einwilligungsfähigkeit praktikabel; im Forschungskontext ist die Feststellung der Einwilligungsfähigkeit unverzichtbar, da von ihr die Gültigkeit der Einwilligung abhängt. 2. Zu erkennen ist ein langsamer Wandel von der Erfüllung einer juristisch begründeten Pflicht des forschenden Psychiaters, den potentiellen Forschungsteilnehmer nach Aufklärung um seine Einwilligung zu bitten, hin zu einer stärkeren Patientenorientierung; sie anerkennt das Selbstbestimmungsrecht und bemüht sich, im Prozess der Aufklärung die Fähigkeit des Patienten zu optimieren, sich zu einer Forschungsteilnahme selbstbestimmt entscheiden zu können. Dabei wird die Einwilligungsfähigkeit anhand klinischer Kriterien bestimmbar. 3. Es wird bezweifelt, dass die jüngsten legislativen Bemühungen geeignet sind, die Selbstbestimmung bei Forschung ohne potentiellen individuellen Nutzen mit nicht-einwilligungsfähigen Probanden zu sichern; denn es ist fraglich, ob die vorverlegte, dann aber prinzipiell nur unspezifisch mögliche Aufklärung und die auf einen später spezifisch aufgeklärten Vertreter verlagerte Entscheidung praktisch ausreichend realisiert werden können; ethisch enthält diese kontroverse Einschränkung der Selbstbestimmung zumindest das Risiko, das Verhältnis zwischen Individualwohl und Gemeinwohl zu Ungunsten des Individuums zu verschieben. Dadurch wäre dann auch das mit der Respektierung des Selbstbestimmungsrechtes begründete Konzept der Einwilligung nach Aufklärung infrage gestellt. (shrink)

Die Herrschaft des Behaviorismus in der Psychologie ist gebrochen! Das ist die Ausgangsthese dieses Buches, die im Rahmen des Modells revolutionärer Wissenschaftsentwicklung (Kuhn) als Behauptung eines Paradigmawechsels präzisiert wird. Die Argumentation beschränkt sich nicht nur auf den Nachweis des Niedergangs des Behaviorismus, sondern gibt auch konstruktiv das mögliche neue Paradigma an: als Psychologie des reflexiven Subjekts, das wie der Wissenschaftler (subjektive) Theorien aufstellt, überprüft, bewertet. Der Aufriss einer solchen Psychologie des epistemischen Subjekts unter allgemein-, sozial-, pädagogisch- und klinisch-psychologischem Aspekt thematisiert (...) vor allem: die Rationalität der Reflexionen, Normenkritik und -begründung im Austausch von wissenschaftlichen und naiven Theorien sowie die Berücksichtigung von Reflexivität in der therapeutischen Praxis. Die Rückwendung dieser pychologisch-metatheoretischen Perspektiven auf die Wissenschaftstheorie führt auch zu einer neu. (shrink)

ZusammenfassungDas Paradigma einer „personalisierten Medizin“ in der klinischen Forschung und Praxis wirft verschiedene Fragen nach Notwendigkeit, Erwartung, Chancen und Risiken auf. In einer laufenden empirisch-ethischen Studie untersuchen wir klinische Forscher- und Patientenperspektiven hinsichtlich des zukünftigen Einsatzes „personalisierter Medizin“ beim Rektumkarzinom. Ziel der Studie ist es, mittels Interviews mit Ärzten/forschern und Patienten und teilnehmender Beobachtung bei Arzt-Patient-Gesprächen ethisch relevante Aspekte der Erforschung und Behandlung im Kontext „personalisierter Medizin“ zu explorieren. Die Analyse von Unterschieden und Gemeinsamkeiten zwischen den Gruppierungen dient (...) der Detektion von Konfliktfeldern in der klinischen Praxis. Es zeigt sich, dass Patienten und Ärzte unterschiedliche Annahmen von „personalisierter Medizin“ haben. Dies könnte zu Konflikten in der klinischen Praxis führen, die so früh wie möglich geklärt werden sollten. (shrink)

Ethics has traditionally been taught in the 'ivory towers' of academia. Recent develop ments and reforms in nurse education have given ethics a prominent position in most curricula. However, the vast majority of ethics teaching continues to take place in academic departments. This approach fuels the practitioner's views that nursing is a pragmatic activity whilst ethics is a cognitive endeavour; such perspectives entrench ethics firmly in the traditional gap between theory and practice. The focus of this paper presents an argument (...) that the teaching of ethics must be versed in clinical reality if bridges are ever to be built and the theory-practice gap crossed. Suivant la tradition, l'éthique est enseigné dans les tours d'ivoire des universités. Des développements et réformes récents dans l'éducation infirmier donnent à l'éthique une position prominante dans la plupart des programmes d'études. Mais la majorité de l'enseignement éthique continue dans les départements académiques. Cette façon d'enseigner alimente la vue des infirmiers/ères que soigner est une activité pragmatique pendant que l'éthique est un effort intellectuel. Ces attitudes retranchent l'éthique dans le vide traditionel entre la théorie et le pratique. Le thème de cet article présent l'argument que l'enseignement de l'éthique doit être posé dans la réalité clinique, si des ponts peuvent jamais être bâtis et le vide entre théorie et pratique peut être traversve. Ethik wurde traditionsmässig im Elfenbeinturm einer Universität gelehrt. Neuliche Entwicklungen und Reformen in der Ausbildung des Pflegepersonals haben der Ethik eine prominente Position gegeben in ihren Lehrplänen. Die meiste Lehre von Ethik findet jedoch weiterhin in akademischen Abteilungen statt. Dieses Vorgehen treibt die Ansicht des praktizierenden Pflegepersonals, dass Krankenpflege eine pragmatische Aktivitat ist und Ethik eine wissenschaftliche Bemühung. Solche Ansichten verwurzeln die Ethik in der traditionellen Kluft zwischen Theorie und Praxis. Das Zentrum dieses Artikels ist die These, dass die Lehre von Ethik auf klinischer Realität basiert sein muss so dass Brücken gebaut werden können und die Kluft zwischen Theorie und Praxis überschritten werden kann. (shrink)

ZusammenfassungGegenwärtig gibt es eine intensive internationale Diskussion zum Stellenwert der Sedierungsbehandlung am Lebensende. Auch in Deutschland sind der grundsätzliche Status und die medizinethische Bewertung palliativer bzw. terminaler Sedierung noch nicht ausreichend geklärt. Der vorliegende Beitrag stellt anhand der Analyse sechs möglicher klinischer Szenarien differenzierte Beispiele für die Situation von Patienten vor einer Sedierungsbehandlung dar. Dazu wird ein Vergleich mit Standardsituationen der Sterbehilfe vorgenommen. Für die moralische Bewertung werden Aktionen und Intentionen der Sedierungsformen unter besonderer Berücksichtigung von Aufklärung und Autonomie diskutiert. (...) Aus Perspektive einer klinisch orientierten Ethik sind eine differenzierte Entscheidungsanalyse, die Form informierter Zustimmung sowie der Ablauf der Sedierungs- und Ernährungsbehandlung von Bedeutung. Eine kritische Debatte zur moralischen Legitimität der Sedierung am Lebensende ist notwendig für die medizinethische Kultur ärztlicher Praxis. (shrink)

La separación del platonismo antiguo en platonismo medio y neoplatonismo es relativamente reciente. La base conceptual de esta separación fue cimentada en el trabajo pionero Historia critica philosophiae (1742-67) de Jacob Brucker. En las décadas de 1770 y 1780, el término “neoplatonismo” fue acuñado a partir del análisis de Brucker. Tres conceptos historiográficos fueron decisivos para Brucker: “sistema de filosofía”, “eclecticismo” y “sincretismo”. Valiéndose de estos conceptos, caracterizó al platonismo medio y al neoplatonismo como movimientos filosóficos opuestos, siendo el primero (...) una forma genuina de platonismo y el segundo una falsa. No obstante, esta separación es insostenible y deberíamos abandonarla. (shrink)

Wie muss ein ethischer Beratungsdienst strukturiert sein, damit er in moralischen Konfliktsituationen im klinischen Alltag angefragt wird und die Ratsuchenden ergebnisorientiert unterstützen kann? Nach welchen Kriterien lassen sich die Beratungsgespräche auswerten und bewerten? Zur Beantwortung dieser Fragen werden theoretisch fundierte Konzepte ethischer Fallbesprechung aus Nimwegen, Leuven und Basel herangezogen; dies geschieht vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit der über zehnjährigen Entwicklung der ethischen Arbeit im Ev. Krankenhaus Bielefeld (EvKB). Als Resultat stellen wir einen strukturierten, multidisziplinären Ansatz vor, mit dem in (...) den Beratungsgesprächen die ethischen Dimensionen unterschiedlicher Vorstellungen herausgearbeitet und möglichst einvernehmlichen Lösungen zugeführt werden. Am Beispiel des EvKB lässt sich zeigen, dass der ethische Beratungsdienst auch in Zeiten knapper Ressourcen implementiert und praktiziert werden kann und eine Gesprächskultur schafft, die zu neuen Zielvariablen führt; hier spielen der Perspektivenwechsel und die Prozessgerechtigkeit eine zentrale Rolle und liefern zugleich Ansatzpunkte für unsere eigene Evaluationsstrategie. Zum aktuellen Stand der Evaluation klinischer Ethikberatung wird die internationale Literatur kritisch gewürdigt. Erste konzeptionelle Ansätze und Ergebnisse einer eigenen Evaluationsstrategie werden vorgestellt. Durch die Offenlegung hoffen wir, die Auseinandersetzung mit diesen Themen zu intensivieren. (shrink)

Phänomenologie intendiert allgemein eine Beschreibung und intersubjektiv nachvollziehbare Analyse der in einer konkreten Situation sich erschließenden Phänomene des menschlichen Bewußtseins. Klinische Phänomenologie hat darüber hinaus die therapeutische Situation zu berücksichtigen. Im Folgenden wird die These vertreten, daß die psychische Verfassung eines Menschen niemals allein aufgrund einer rein phänomenologischen Analyse auf alle praktisch und therapeutisch relevanten Konsequenzen hin ergründet werden kann. Das kann insbesondere dann nicht der Fall sein, wenn sich solche Konsequenzen aus einem außerhalb der konkreten Situation gewonnenen, empirisch (...) verallgemeinerbaren psychopathologischen Wissen ergeben. Die Integration wird am ehesten dadurch ermöglicht, dass in einer vorausgehenden Analyse der therapeutischen Situation unterschiedliche "Sinnebenen" beachtet werden. Mit einem solchen klinisch-phänomenologischen Ansatz ist die reine Phänomenologie der Bewußtseinsphänomene überschritten, jedoch ergibt sich eben dadurch die Möglichkeit, die jeder praxisbezogenen Wissenschaft inhärenten "Aporien der praktischen Vernunft" darzulegen. Ohne eine solche vorausgehende Analyse der therapeutischen Situation bleibt die Gefahr einer subjektivitischen oder auch objektivistischen Vereinseitigung der Positionen bestehen, wie wir sie aus der jüngeren Psychiatriegeschichte kennen. Um eine Urteils-, Entscheidungs- und Handlungskompetenz im Bereich der klinischen Psychiatrie zu gewährleisten, bedarf es zusätzlich ethischer Maßstäbe und Kriterien, die sich auf der Grundlage eines von dogmatischen Vorstellungen freien Menschenbildes begründen lassen. (shrink)

ZusammenfassungDer heutige Arbeitsalltag im medizinischen Betrieb ist durch verschiedene Belastungsfaktoren gekennzeichnet: 1) die Tempobeschleunigung und die Komplexitätssteigerung der medizinischen Entwicklung allgemein sowie 2) eine zunehmende moralische Verunsicherung des Personals in Bezug auf das Verhältnis von Möglichkeiten und Notwendigkeiten bestimmter therapeutischer Verfahren. Die in diesem Aufsatz vorgelegten Beobachtungen, die aus einem Projekt am Lehrstuhl für Ethik der Georg-August-Universität Göttingen resultieren, machen noch einen weiteren Punkt geltend, so dass 3) bereits die unterschiedliche Einschätzung rein sachlicher Fragen zu einem Dissens führen kann, der (...) als moralischer empfunden wird. Aus diesen drei Momenten erwächst ein allgemeiner Bedarf an ethischer Handlungsorientierung. Allerdings ist die Entlastung, die durch ethische Kommunikation, beispielsweise in klinischen Ethik-Komitees, erreicht wird, anderer Art als zunächst in der Regel erwartet. Denn die Leistung liegt nicht so sehr in der Lösung von Problemen als vielmehr in deren Beschreibung. (shrink)

Klinische Ethikberatungen sollten dokumentiert werden, wenn dies mit den Klienten entsprechend vereinbart worden ist. Der Beitrag plädiert für eine stetige Dokumentation von Ethikberatungen (interne Dokumentation). Auf diesen Grundlagen können unterschiedliche Berichte über Ethikberatungen mit unterschiedlichen Inhalten und unterschiedlichen Adressaten entstehen. Es wird zwischen einem Ergebnis- und einem Verlaufsbericht unterschieden. Diese werden von summarischen Zeitraumberichten oder einem Berichtssystem Ethikberatung abgegrenzt. Ergebnisberichte mit einer Darlegung des Beratungsergebnisses und den wichtigsten ethischen Argumenten werden häufig in Krankenunterlagen eingeordnet. Verlaufsberichte dienen in der Regel (...) eher Ausbildungs- und Qualitätssicherungszwecken.Dokumentationen in diesem weiten Sinn können zu einer Professionalisierung der Ethikberatung beitragen. Dabei ist es aber von zentraler Bedeutung, sich die Zielsetzung der jeweiligen Form von Dokumentation zu vergegenwärtigen und ehrlich und aufrichtig nach Schwächen und Entwicklungspotenzialen der Beratung zu ethischen Fragen im klinischen Alltag zu suchen. (shrink)

In het kader van de Leerstoel Rector Dhanis (UFSIA, Antwerpen) werd door een studiegroep bestaande uit artsen en verpleegkundigen, ethici en juristen, een interdisciplinaire studie ondernomen over 'klinische ethiek' en 'hoe recht en politiek omgaan met problemen die thuishoren in de klinische praktijk'. In deze bundel wordt het ethische denken in een aantal casussen betreffende neonatalen en dementerenden kritisch besproken. De adviezen van het Raadgevend Comite voor Bio-Ethiek over sterilisatie van mentaal gehandicapten en over klonering worden onderzocht op (...) hun relevantie voor de klinische praktijk. (shrink)

Therapieentscheidungen lösen in klinischen Teams häufig Unsicherheiten und Konflikte aus, insbesondere wenn es um schwerkranke Patienten geht. Fallen Entscheidungen vornehmlich situationsgeleitet, sind bestimmte Patientengruppen einem Risiko der Unter-, Über- oder Ungleichversorgung ausgesetzt. Der Metap-Leitfaden unterstützt Ärzte, Pfleger und Therapeuten daher in ihrer ethisch reflektierten Entscheidungskompetenz mit verschiedenen Orientierungs- und Entscheidungsinstrumentarien. Diese berücksichtigen eine gerechte Zuteilung der Ressourcen.

From the Introduction: This inquiry is concerned with the themes of praxis and action in four philosophic movements: Marxism, existentialism, pragmatism, and analytic philosophy. It is rare that these four movements are considered in a single inquiry, for there are profound differences of emphasis, focus, terminology, and approach represented by these styles of thought. Many philosophers believe that similarities among these movements are superficial and that a close examination of them will reveal only hopelessly unbridgeable cleavages. While respecting the (...) genuine fundamental differences of these movements, this inquiry is undertaken in the spirit of showing that there are important common themes and motifs in what first appears to be a chaotic babble of voices. I intend to show that the concern with man as an agent has been a primary focal point of each of these movements and further that each contributes something permanent and important to our understanding of the nature and context of human activity. (shrink)

ZusammenfassungAuf dem Wiesbadener Internistenkongress von 1949 forderten Alexander Mitscherlich und Viktor von Weizsäcker eine Erweiterung des naturwissenschaftlichen Kausalitätsbegriffs um die Suche nach dem Sinn von Krankheit in der Lebensgeschichte. Hiermit wurde ein traditionelles psychiatrisches Paradigma infrage gestellt: die vermutete somatische Ursache psychischer Erkrankungen. Damit standen auch psychiatrische Evidenzpraktiken auf dem Prüfstand. Im ersten Teil dieses Beitrags werden im Sinne eines Querschnitts drei psychiatrische Positionen rekonstruiert, die auf dem Kongress zur Darstellung kamen. Im zweiten Teil wird die Entwicklung eines der beteiligten (...) Psychiater, Jürg Zutt, im Längsschnitt untersucht, wobei der Fokus auf der Frage nach möglichen Auswirkungen der Wiesbadener Debatte auf seine wissenschaftliche Neuausrichtung sowie den Konsequenzen für seine Auffassung von psychiatrischer Evidenz liegt. (shrink)

In Lukács: Praxis and the Absolute, Daniel Andrés López reassembles Lukács’s philosophy of praxis on a Hegelian basis, as a conceptual-historical totality, both defending him and proposing an unprecedented, immanent critique that raises problems for Marxian philosophy as a whole.

Praxis investigates both the existing practices of international politics and relations during and after the Cold War, and the issue of whether problems of praxis can be subjected to a 'theoretical treatment'. The book comes in two parts: the first deals with the constitution of international relations and the role of theoretical norms in guiding decisions, in areas such as sanctions, the punishment of international crimes, governance and 'constitutional' concern, the second is devoted to 'theory building'. While a (...) 'theorization' of praxis has often been attempted, Kratochwil argues that such endeavours do not attend to certain important elements characteristic of practical choices. Praxis presents a shift from the accepted international relations standard of theorizing, by arguing for the analysis of policy decisions made in non-ideal conditions within a broader framework of practical choices, emphasizing both historicity and contingency. (shrink)

Educational researchers are increasingly striving on the edge of possibility to re-imagine and realise the future. Activist scholarship requires appropriate philosophical and theoretical bases, what Stetsenko refers to as ‘dangerous’ – useful in the struggle for a better world. How might praxis, agency and learning be charged with transgressive spirit? This paper considers the Theory of Practice Architectures and Transformative Activist Stance, established frameworks that dangerously address praxis, agency and learning. Adopting a postabyssal approach, contributions from the Global (...) South and East are drawn on to develop an epistemologically plural basis for thinking differently about praxis, agency and learning. Recent Latin American scholarship reinvigorates Freirean ideas through connections with Fals Borda and contemporary feminist pedagogues, centred on a notion of feeling-thinking. Luitel’s interpretations of Vedic philosophy provide radically different ideas of negative dialectics, chaos, responsibility and liberation. An open-minded, open-hearted, open-ended approach is crucial to making these ideas more useful in the struggle over alternative, more equitable and just futures. (shrink)

Critical Management Studies (CMS) has become an accepted part of mainstream management research. Yet, as CMS research advances, it is our position that CMS's ethical potential is not being realized. Drawing on one of CMS's theoretical sources, Critical Theory (CT), we suggest that CMS has well embraced the CT element of critique, but it has not adequately achieved the element of praxis, thereby truncating CMS's emancipation project. This paper seeks to address this trend and recover the ethical promise of (...) CMS by proposing that CMS expand its conception of praxis beyond its current focus on critical pedagogy and participatory research. To do so we elaborate on a process model that utilizes both critique and praxis to bring about the practical change of existing structures of domination. (shrink)